Mod. B

Spett.le Amministrazione Provinciale di Imperia
Settore Promozione Turistica, Servizi Turistici, Cultura e Sport

Il Sottoscritto ______________________________  nato a  ____________________ il _____________ e residente a ________________________ in via _________________________ cap ______________ provincia ___________________ CODICE FISCALE / PARTITA IVA __________________________
in relazione alla manifestazione di interesse per l’individuazione di soggetti interessati a realizzare spettacoli presso Villa Grock – maggio/settembre 2015 
					
MANIFESTA IL PRORIO INTERESSE
nei termini descritti nell’avviso medesimo.
A tal fine si specifica quanto segue:
1)	Il sottoscritto svolge l’attività di _________________ (BREVE CURRICULUM  CON DECRIZIONE ATTIVITA’ ATTINENTI AL MONDO DELLO SPETTACOLO)
2)	Gli spettacoli oggetto della manifestazione di interesse consistono in _________________ (BREVE DESCRIZIONE DELLO SPETTACOLO PROPOSTO)
3)	I recapiti per le comunicazioni inerenti la presente domanda sono :  indirizzo ___________ telefono ___________  fax _________________ e-mail ___________

Il sottoscritto inoltre dichiara di aver preso visione e di accettare tutte le disposizioni  previste nell’avviso di manifestazione di interesse per l’individuazione di soggetti interessati a realizzare spettacoli presso Villa Grock – maggio/settembre 2015. 

DATA_____________________						Firma ______________________

	
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
art. 21 comma 1, art. 38 comma 2 e 3, art. 47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000	

Il sottoscritto __________________________________________ nato a _____________________ (prov._____) il ________________ in qualità di ____________________________________ della Ditta _________________________________ con sede in  ____________________________________ 
città __________________________________________ prov. _________ cap._______,
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazione rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), sotto la sua responsabilità

DICHIARA 

a) di non trovarsi nelle condizioni di esclusione  dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi e di stipula dei relativi contratti previsti dall’art. 38 comma 1- dalla lettera a) alla lettera m-ter - del D.Lgs. 163/2006 così come modificato dal D.L. 70/2011 e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare; 
b) il proprio Codice Fiscale e Partita IVA____________________________________________________
c) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso di manifestazione di interesse;
d) di essere in regola con gli obblighi contributivi (INPS e INAIL) ai sensi della Legge n. 266 del 22.11.2002 e D.Lgs 276/2003 e indica:
la propria posizione INAIL (codice cliente)________________________________________
la posizione INPS (matricola)___________________________________________________
il  ramo aziendale di appartenenza_______________________________________________ 
la dimensione aziendale (n. degli addetti)__________________________________________
e) di aver preso piena ed integrale conoscenza dei vigenti Regolamenti provinciali e di accettare tutte le condizioni, restrizioni, decadenze contenute negli atti che regolano la presente procedura;

Ai sensi dell’art. 16 del D.P.R. 445/2000 e nel rispetto del Dlgs. n. 196 del 30.06.2003 i dati personali riportati sulla presente dichiarazione sono relativi a informazioni strettamente necessarie al conseguimento di finalità previste dalle vigenti normative e sono trattati e custoditi esclusivamente dall’ufficio responsabile del procedimento.
Letto, confermato e sottoscritto
_______________________, lì ____________
	(luogo e data)	    	      Il dichiarante
		____________________________________
			(firma leggibile e per esteso)

ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL DICHIARANTE